Penyembuhan Luka

Latar Belakang

Kulit merupakan organ yang cukup luas terdapat di permukaan tubuh, dan  berfungsi sebagai pelindung untuk menjaga jaringan internal dari trauma, bahaya radiasi ultraviolet, temperatur yang ekstrim, toksin, dan bakteri. Selain sebagai barrier kulit juga memiliki fungsi menyalurkan rangsangan sensoris, fungsi eskresi dan fungsi metabolisme.

Timbulnya jejas yang dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan menyebabkan terjadinya luka. Ketika luka timbul, maka hilangnya seluruh atau sebagian dari kulit menimbulkan respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, dan kematian sel. Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak ini ialah penyembuhan luka.   

Penyembuhan luka merupakan suatu proses kompleks melibatkan interaksi yang terus menerus antara sel dengan sel dan  antara  sel dengan matriks yang terangkum dalam tiga fase mekanisme penyembuhan luka yang saling tumpang tindih yaitu fase inflamasi (0-3 hari), fase proliferasi dan pembentukan jaringan  (3-14 hari) serta fase  remodeling jaringan (mulai pada hari ke 8 dan berlangsung sampai 1 tahun.   

 Hasil dari mekanisme penyembuhan luka ini tergantung dari perluasan dan kedalaman luka dan ada tidaknya  komplikasi yang mengganggu perjalanan proses penyembuhan luka yang alami.  Gangguan pada proses perbaikan jaringan yang menyebabkan proses penyembuhan luka yang lama, terjadi pada berbagai kondisi seperti pada orang yang berusia lanjut, pengobatan dengan steroid, dan yang menderita penyakit  diabetes dan kanker. Pada kondisi tersebut kemungkinan terjadinya infeksi lebih besar.

Proses penyembuhan luka merupakan proses biologik dimulai dari adanya trauma dan berakhir dengan terbentuknya luka parut. Tujuan dari manajemen luka adalah penyembuhan luka dalam waktu sesingkat mungkin, dengan rasa sakit, ketidaknyamanan, dan  luka parut  yang minimal pada  pasien  meminimalkan kerusakan jaringan, penyediaan perfusi jaringan yang cukup dan oksigenasi, nutrisi yang tepat untuk jaringan. Pengobatan dari luka bertujuan untuk mengurangi faktor-faktor risiko yang menghambat penyembuhan luka, mempercepat proses penyembuhan dan menurunkan kejadian luka yang terinfeksi .

 

Definisi

Luka didefinisikan sebagai terputusnya atau rusaknya kontinuitas suatu jaringan tubuh (Kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain) akibat adanya rudapaksa (fisik, mekanik, kimia, dan termal).

Klasifikasi Luka

Luka diklasifikasikan sebagai berikut:

      A.      Berdasarkan penyebab luka

1.       Ekskoriasi atau luka lecet: terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

2.       Vulnus scisum/ insision atau luka sayat: terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam.

3.       Vulnus laseratum atau luka robek: terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.

4.       Vulnus punctum/ ictum atau luka tusuk: terjadi akibat adanya benda tajam yang runcing, seperti pisau, paku, jarum, dll yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil.

5.       Vulnus morsum: luka akibat gigitan binatang tertentu.

6.       Vulnus combustio atau luka bakar: luka akibat terkena suhu panas seperti api, matahari, listrik, maupun bahan kimia.

7.       Contusio atau Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

8.       Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

     B.      Berdasarkan ada/tidaknya kehilangan jaringan

1.       Ekskoriasi

2.       Skin avulsion

3.       Skin loss

     C.      Berdasarkan derajat kontaminasi

1.     Luka bersih/ Clean Wounds

Luka bedah tak terinfeksi dimana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi).

Tidak terjadi kontak dan infeksi dengan orofaring, sistem respiratorius, digestivus, genitourinary. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup dengan baik. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%.

 2.   Luka bersih terkontaminasi/ Clean-contamined Wounds

Luka pembedahan dengan resiko terjadinya kontak dengan saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan yang dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% – 11%. Potensial terjadinya kontaminasi infeksi akibat spillage minimal, flora normal. Proses penyembuhan lebih lama.

3.       Luka terkontaminasi/ Contamined Wounds

Termasuk dalam kategori luka terkontaminasi adalah luka terbuka baru terjadi (laserasi, fraktur terbuka, luka penetrasi), luka akibat operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.

4.       Luka kotor/ Dirty or Infected Wounds

Terdapatnya mikroorganisme pada luka. Luka akibat proses pembedahan yang sangat terkontaminasi (Perforasi visera, abses, trauma lama).

      D.      Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

1.         Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

2.         Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.

3.         Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

4.         Stadium IV : Luka “Full Thickness” dan telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

       E.       Berdasarkan waktu penyembuhan luka

1.            Luka akut: luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.

2.            Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

1.   Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi setelah diusahakan bertautnya tepi luka, biasanya dengan jahitan, plester, skin graft, atau flap. Hanya sedikit jaringan yang hilang dan Luka bersih. Jaringan granulasi sangat sedikit. Re-epitelisasi sempurna dalam 10-14 hari, menyisakan jaringan parut tipis.

Kontraindikasi Penutupan Luka Sec Primer:

a.       Infeksi

b.      Luka dg jaringan nekrotik.

c.       Waktu terjadinya luka >6 jam sebelumnya, kecuali luka di area wajah.

d.      Masih tdpt benda asing dlm luka

e.      Perdarahan dr luka

f.        Diperkirakan tdpt “dead space” stla dilakukan jahitan.

g.       Tegangan dlm luka atau kulit di sekitar luka terlalu tinggi

h.      perfusi jaringan buruk.

2.       Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Dikarakteristikkan oleh luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Tidak ada tindakan aktif menutup luka, luka sembuh secara alamiah (intervensi hanya berupa pembersihan luka, dressing, dan pemberian antibiotika bila perlu). Proses penyembuhan lebih kompleks dan lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka dan terbentuk jaringan granulasi yang cukup banyak. Luka akan ditutup oleh re-epitelisasi dan deposisi jaringan ikat sehingga terjadi kontraksi. Jaringan parut dapat luas/ hipertrofik, terutama bila luka berada di daerah presternal, deltoid dan leher.

Indikasi Penutupan luka secara sekunder:

a.       Luka kecil (<1.5 cm)

b.      Struktur penting di bawah kulit tidak terpapar

c.       Luka tidak terletak di area persendian & area yg penting secara kosmetik

d.      Luka bakar derajat 2.

e.      Waktu terjadinya luka >6 jam sebelumnya, kecuali bila luka di area wajah.

f.        Luka terkontaminasi (highly contaminated wounds)

g.       Diperkirakan terdapat “dead space” setelah dilakukan jahitan

h.      Darah terkumpul dlm dead space

i.         Kulit yg hilang cukup luas

j.  Oedema jaringan yg hebat sehingga jahitan terlalu kencang dan mengganggu vaskularisasi yang dapat menyebabkan iskemia & nekrosis.

3.       Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir. Delayed primary closure yang terjadi setelah mengulang debridement dan pemberian terapi antibiotika.

Fase Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan maturasi. Satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.

a.         Fase Inflamasi

·         Berlangsung segera setelah jejas terjadi dan berlanjut hingga 5 hari. Merupakan respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan jaringan lunak yang bertujuan untuk mengontrol perdarahan, mencegah koloni bakteri, menghilangkan debris dan mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan. Disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh fibrin yang lemah.

·         Awal fase, kerusakan jaringan menyebabkan keluarnya platelet yang akan menutupi vaskuler yang terbuka dengan membentuk clot yang terdiri dari trombosit dengan jala fibrin dan mengeluarkan zat yang menyebabkan vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh yang putus (retraksi), dan reaksi hemostasis.  Terjadi selama 5 – 10 menit.

·         Setelah itu, sel mast akan menghasilkan sitokin, serotonin dan histamin yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, pengumpulan sel radang, disertai vasodilatasi lokal. Tanda dan gejala klinik radang menjadi jelas berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor).

·         Eksudasi mengakibatkan terjadinya pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) terutama neutrofil menuju luka karena daya kemotaksis mengeluarkan enzim hidrolitik berfungsi untuk fagositosis benda asing dan bakteri selama 3 hari yang kemudian digantikan fungsinya oleh sel makrofag yang berfungsi juga untuk sintesa kolagen, pembentukan jaringan granulasi bersama makrofag, memproduksi Growth Factor untuk re epitelialisasi, dan proses angiogenesis. 

b.         Fase Proliferasi

Berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Disebut juga fase fibroplasias karena fase ini didominasi proses fibroblast yang berasal dari sel mesenkim undifferentiate, yang akan berproliferasi dan menghasilkan kolagen, elastin, hyaluronic acid, fifbronectin, dan proteoglycans yang berperan dalam rekonstruksi jaringan baru. Fase ini terdiri dari proses proliferasi, migrasi, deposit jaringan matriks, dan kontraksi luka.

·         Pada fase ini serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian dengan tegangan pada luka yang cenderung mengerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. Pada akhir fase ini kekuatan regangan luka mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, dalam proses penyudahan kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul dan antar molekul.

·         Luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Proses migrasi hanya bisa terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar, sebab epitel tak dapat bermigrasi ke arah yang lebih tinggi. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibroplasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses maturasi.

c.          Fase Maturasi

Berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Pada fase ini terjadi proses maturasi yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya remodelling jaringan yang baru terbentuk. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira – kira 80% kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira – kira 3-6 bulan setelah penyembuhan..

Konsep Baru

Penelitian dasar klinik mengenai perawatan luka berbasis suasana lembab (moist) telah memberikan pandangan yang berbeda diantara para pakar. Saat ini perawatan luka tertutup untuk dapat tercapai keadaan yang lembab telah dapat diterima secara universal sebagai standar baku untuk berbagai tipe luka. Alasan yang rasional teori perawatan luka dalam suasana lembab adalah:

1.          Fibrinolisis

Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dengan cepat dihilangkan (fibrinolitik) oleh netrofil dans el endotel dalam suasana lembab.

2.       Angiogenesis

Keadaan hipoksi pada perawatan tertutup akan lebih merangsang lebih cepat  angiogenesis dan mutu pembuluh kapiler. Angiogenesis akan bertambah dengan terbentuknya heparin dan tumor necrosis factor-alpha ( TNF-alpha).

3.            Kejadian infeksi

Lebih rendah dibandingkan dengan perawatan kering (2,6% vs 7,1 %)

4.            Pembentukan growth factor

Yang berperan pada proses penyembuhan dipercepat pada suasana lembab. Epidemi growth factor/EGF, fibroblast growth factor/FGF dan Interleukin 1/Inter-1 adalah substansi yang dikeluarkan oleh makrofag yang berperan pada angiogenesis dan pembentukan stratum korneum. Platelet-derived growth factor/PDGF dan transforming growth factor-beta/TGF-beta yang dibentuk oleh platelet berfungsi pada proliferasi fibroblas.

5.            Percepatan pembentukan sel aktif

Invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Faktor Instrinsik: faktor dari penderita yang berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).

Faktor Ekstrinsik: faktor didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan

Berikut adalah faktor yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka:

1.          Usia

Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.

2.          Nutrisi

Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Pasien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.

3.          Infeksi

Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.

4.          Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi

Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.

5.          Hematoma

Darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Hematoma yang besar, memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.

6.          Benda asing

Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses yang timbul timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (pus).

7.          Iskemia

Penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.

8.          Diabetes

Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.

9.          Keadaan Luka

Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.

10.      Obat

Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.

a.       Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera.

b.      Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan

c.       Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

PENILAIAN TERHADAP PASIEN

Anamnesis :

1.  Riwayat luka (mode of injury)
2. Keluhan yang dirasakan saat ini
3. Riwayat kesehatan dan penyakit pasien secara keseluruhan
4. Riwayat penanganan luka yang sudah diperoleh
5. Konsekuensi luka dan bekas luka bagi pasien (fungsional, kosmetik, psikologis)

  Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan tanda vital
2. Pemeriksaan fisik umum : bertujuan mencari tanda
3. Adanya faktor komorbid

a.       Adanya penyakit dasar: Anemia, Arteriosklerosis, Keganasan, Diabetes, Penyakit autoimun, penyakit inflamasi, Gangguan fungsi hati, Rheumatoid arthritis, Gangguan fungsi ginjal

b.      Infeksi baik gejala lokal maupun sistemik

c.       Umur dan komposisi tubuh

d.      Status nutrisi

e.      Merokok

f.        Pengobatan

g.       Status psikologis

h.      Lingkungan sosial dan higiene

i.         Akses terhadap perawatan luka

j.        Riwayat perawatan luka sebelumnya

4. Penilaian tanda umum & tanda lokal adanya infeksi
5. Penilaian terhadap terjadinya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh darah, syaraf, ligamentum, otot, tulang)

 Inspeksi Luka

1. Menentukan jenis luka :

a.       Membedakan luka akut & kronis

b.      Penyebab luka : fisik, mekanik (abrasio, kontusio, laserasio , kombinasi), chemical, termal, listrik

c.       Tingkat kontaminasi (luka bersih, luka bersih terkontaminasi, luka terkontaminasi, luka kotor/  terinfeksi)

d.      Resiko infeksi, penatalaksanaan, bekas luka

2. Penilaian status lokalis

a.       Benda asing dalam luka: adakah pasir , aspal, kotoran binatang, logam atau karat dll

b.      Dasar luka/ tingkat penyembuhan luka: menentukan penatalaksanaan dan pemilihan dressing (balutan)

c.       Posisi/ letak luka: mempengaruhi kecepatan penyembuhan dan pemilihan dressing

d.      Ukuran luka:

·         Ukur panjang, lebar , kedalaman dan luas dasar luka

·         Adakah pembentukan sinus, kavitas dan traktus

·         Adakah undermining

·         Re-assessment : penambahan atau pengurangan ukuran luka

·         Gunakan alat ukur yang akurat, jangan berganti-ganti alat ukur

·         Penyembuhan luka ditandai dengan pengurangan ukuran luka

e.      Jumlah discharge

·         Kelembaban luka (luka kering, lembab atau basah)

·         Jumlah discharge (sedikit, sedang, banyak)

·         Konsistensi discharge (pus, seropurulen, serous, serohemoragis, hemoragis)

f.        Bau: Tidak berbau, berbau, sangat berbau

g.       Nyeri

Penyebab nyeri (adakah inflamasi atau infeksi), derajat nyeri, kapan nyeri terasa (sepanjang waktu, saat mengganti pembalut)

h.      Tepi luka & jaringan di sekeliling luka: Teratur , tidak teratur , menggaung, tanda radang, maserasi, dinilai kurang lebih sampai 5 cm dari tepi luka

Penatalaksanaan luka:

1.       Anestesi luka: menggunakan Lidocain 1% (bertahan 1 jam) atau bupivacain (bertahan 2-4 jam), dapat ditambahkan epinefrin untuk vasokonstriktor. Lakukan dengan cara aseptik dan antiseptik.

2.       Mencuci luka: menggunakan saline atau dengan menggunakan spuit 50 cc dan lakukan eksplorasi luka. Kontraindikasi pada: luka berukuran sangat luas, Luka sangat kotor (memerlukan debridement dahulu lalu baru irigasi), Luka dg perdarahan arteri atau vena, Luka yg mengancam jiwa (melibatkan struktur penting di bawahnya), Luka yang berada pada area mengandung jaringan areolar longgar bervaskularisasi tinggi, misalnya daerah alis mata.

3.       Debridement luka: Surgical debridement (sharp debridement), Mechanical debridement , Chemical debridement : preparat mengandung enzim, Biological debridement : larva therapy.

4.       menutup luka dengan bedah minor

5.       membalut luka (wound dressing)

6.       rumatan luka (re-assessment)

Daftar Pustaka

1. Baxter C: The normal healing process. In: New Directions in Wound Healing. Wound care manual; February 1990. Princeton, NJ: E.R. Squlbb & Sons, Inc; 1990.
2. David C, Sabiston, Jr., M.D. 1995. Buku Ajar Bedah. EGC. Jakarta
3. Mansjoer.Arif, dkk. Eds.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.
4. Morris PJ and Malt RA, eds: Oxford Textbook of Surgery. Sec. 1 Wound healing. New York-Oxford-Tokyo Oxford University Press: 1995.
5.  Reksoprodjo, S. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara, Jakarta
6. Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta
7.  Subandono, Jarot. 2012. Manajemen Luka. Laboratorium Keterampilan Klinis FK UNS 2012. Solo
8. Sylvia A. Price & Lorraine M.Wilson. 2005. Patofisiologi, Edisi 6, EGC, Jakarta
9. Szabo Z. et al., eds: Surgical Technology-International III. Universal Medical Press Inc.
10. Walton,Robert L. 1990. Perawatan Luka dan Penderita Perlukaan Ganda, Alih bahasa. Sonny Samsudin, Cetakan I. Jakarta : EGC.